按照市医保局《关于做好2022年医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》及西青区医保基金监管工作安排。为加强医疗保障基金监管，规范定点医药机构服务行为，持续查处医保领域存在的欺诈骗保等违法违规行为，健全医保基金监管长效机制，结合本区“双随机、一公开”工作实际制定工作计划如下。

一、工作目标

按照全市统一安排，2022年将在全市医保定点医药机构开展“双随机、一公开”监管工作。西青区聚焦医保定点医药机构、参保人遵守医疗保险法律、法规和规章等情况，深化打击欺诈骗保工作的广度和深度，将“双随机、一公开”作为医保基金监管的基本手段和方式，使监督管理机制常态化，提升监管的公平性、规范性和有效性，进一步规范医保定点医药机构诊疗行为，确保医保基金正常运转。

    二、组织方式

按照市医保局《关于做好2022年医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》的要求，区医保局将继续发挥部门联动职能作用，牵头与区市场监管局，统筹负责对辖区内定点医药机构进行抽查，各部门按职责分工对查实的违法违规行为进行处理处罚、公示曝光。

    三、职责分工

（一）区医疗保障局：制定西青区2022年度“双随机、一公开”工作计划，确定日程安排并具体组织实施，牵头对辖区定点医药机构服务行为、参保人员就医购药行为进行实地核查。

（二）区市场监管局：配合医保局对零售药店涉嫌欺诈骗保行为的调查工作。

四、工作措施

（一）保证检查覆盖范围。按工作安排，区医保局会同相关部门，对定点医药机构开展抽查工作，抽查比例不低于辖区全部定点医药机构的10%。

（二）规范检查流程。区医保局及相关部门要及时更新“两库信息”，随机抽取2名以上执法监察人员组成检查组，随机抽取匹配检查对象。统一制定随机检查事项清单，严格落实医疗保障行政执法全过程记录制度，做到随机抽查全程留痕、责任可溯。

（三）加大打击力度。加强对定点医药机构违法违规违约行为的多部门协同监管，对于查实的违法违规违约案件，按照案件性质和相关程序分别由医保经办机构实施协议处理、区医疗保障部门作出行政处罚，同时会同相关部门进行联合惩戒。

（四）注重检查结果汇总公示。区医保局按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，将行政检查信息录入天津市执法监督平台，抽查情况和检查结果在检查完成后20个工作日内，通过西青区政府网站公示。

五、工作安排

按照全市统一部署要求，结合我区“双随机、一公开”抽查行动从4月初开始至12月底以前完成全部工作。

（一）区医保局制定本区“双随机、一公开”抽查工作计划，明确工作任务和进度安排，与区市场监管局及时沟通协调抽查执法人员、检查时间和检查重点。将工作方案于3月15日前通过西青区政府网站向社会公开，并报基金监管处备案。

（二）11月底至12月中旬完成定点医药机构的抽查工作。

（三）12月底前区医保局将本单位工作总结及相关佐证材料报送市医保局基金监管处和区市场监管局。

六、工作要求

（一）加强组织领导。以习近平总书记关于医疗保障工作的重要批示指示为统领，严格按照市、区工作部署，切实加强对该项工作的组织领导，按照工作要求、任务分工、时间节点、工作程序抓好落实。

（二）加强宣传培训。对执法检查人员进行法律及业务知识培训，培养业务复合型执法检查人员。要高度重视宣传和信息报送工作，完善和创新“双随机、一公开”工作机制，不断提升事中事后监管效能。要加大宣传力度，使广大被监管对象知晓“双随机、一公开”的义务和权利，使社会公众了解并主动参与监督，营造良好的社会共治舆论氛围。

（三）加强协调沟通。在推行“双随机、一公开”工作中，要加强与上级机关、同级其他部门的沟通和衔接，科学合理确定随机抽查工作安排。

（四）加强信息报送。医疗保障部门应做好“双随机、一公开”工作资料收集整理、检查结果的归集报送工作，按照天津市监管要求，及时在监管系统报送相关信息。

                    天津市西青区医疗保障局

                           2022年3月