按照《关于报送2023年行政执法情况及指导案例的函》的要求，现将西青区医保局2023年行政执法情况及指导案例汇报如下：

一、制度落实情况

1.健全完善医保监管制度体系。区医保局严格落实行政执法“三项制度”，能够按照《西青区医疗保障局行政执法全过程记录工作制度》、《重大执法决定法制审核制度》、《西青区医疗保障局行政执法公示制度（试行）》开展医疗保障领域行政执法工作。结合我局工作实际，细化《天津市西青区医疗保障局行政执法文书（暂行）》、《西青区医疗保障现场检查清单（暂行）》，进一步提升医保基金行政执法规范化、制度化水平。

2.严格落实行政执法公示制度。一是加强执法监督平台建设，设置专人在执法监督平台上及时完成职权梳理、职责关联、人员信息维护、执法信息录入等工作。二是严格按照《天津市持证执法管理办法》，进一步细化《医保监督执法工作制度》、《行政执法人员行为规范》和工作流程图，在行政检查前，执法人员进行告知和亮证执法，在行政检查中，全部执法人员持证开展执法工作。三是对涉及医保监管的行政执法工作情况依托区政府官网进行公开，“双随机、一公开”抽查检查情况按要求录入天津市“双随机、一公开”监管工作平台，主动接受社会监督，有效提升了行政机关的公信力和公正文明执法水平。

二、本单位行政执法完成情况

区医保局切实履行医保基金监管职责，严厉打击医保领域欺诈骗保行为，有效维护医保基金安全。贯彻落实国家和市医保局打击欺诈骗保专项行动部署，采取整体推进、宣传培训、上下联动、部门联动、市区联动等方式，联合市场监管局、医保西青分中心等部门，持续开展打击欺诈骗保区内日常巡查、专项检查、突击性飞行检查、定点医药机构自查自纠等工作，全面排查两定机构欺诈骗保违约违规违法行为。截至2023年12月5日，我局实地检查定点医药机构134家，开展自查自纠2轮，实现医保监督检查全覆盖。其中交由医保西青分中心按《协议》处理41起，现场提出整改要求30余次，约谈法人、医保负责人、相关医师药师20余人，进一步巩固打击欺诈骗保高压态势，有效维护医保基金安全。

三、执法人员队伍建设情况

1.不断提升依法行政意识。区医保局紧扣医疗保障主责主业，切实履行主要负责人推进法治建设第一责任人职责，坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想统领医保领域行政执法工作，牢固树立依法行政、依法执法的法治观念，主要负责人带头认真学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作等重要指示批示精神，组织理论中心组及全体干部学习《宪法》、《民法典》、《行政处罚法》，营造学法、尊法、守法、用法的良好氛围。

2.加强培训与部门间的协调。开展执法培训，提高执法能力。2023年，区医保局执法人员累计参加法治相关培训10次，培训时长超60学时。同时加强同市场监管局、医保西青分中心等单位的协调配合，细化工作职责，全面排查定点医药机构违约违规违法行为，形成多部门联动监管、共治共管的工作格局。对检查发现存在违规问题的定点医药机构要求整改，切实做到真管严管、敢管敢严、长管长严，让监督无处不在，形成严密有力的医保基金监管长效机制。

四、执法监督职能发挥情况

区医保局结合自身工作实际，深入辖区社区、村居5次，通过悬挂条幅、发放宣传材料，加强对习近平法治思想的宣传、宣讲。积极围绕“打击欺诈骗保，维护基金安全”开展普法培训2次，累计参与人数达230余人，发放医保相关政策法规200余册。以“西青医保”微信公众号为载体，发布推动医保政策法规，强化定点医药机构和参保人员法治意识，及时向社会公布违法违规行为，形成严密有力的医保基金监管长效机制，进一步织密医保监管网。

五、下一步工作打算

我局将继续努力完善医保监督管理工作，创新创优医保服务，促进我局行政执法工作再上新台阶。

1.继续坚持将党的领导和党的建设贯彻行政执法工作始终。全面贯彻党的二十大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想指导工作实践，全面加强我局党的建设，实现党把方向、谋大局、定政策、促改革，把党的领导贯彻到医保履职全过程，推动各方面协同行动、增强合力，努力把医保部门打造成一个责任、服务、法治的政府部门。

2.继续规范公正文明执法。不断完善规范医保行政执法流程，提高医保执法人员水平；创新医保监管方式，整合第三方监管力量，切实做好“双随机、一公开”抽查工作；加强对欺诈骗保行为的综合治理、诚信引导，鼓励动员社会力量参与监督，打击欺诈骗保。

3.继续提升医保干部队伍素质建设。坚持以建设高素质的干部队伍作为推动医保各项工作的坚强组织保障。我们将更加奋发有为，加大加强人员培训力度，打造依法行政的医保管理服务队伍，努力建设成专业性强的医保管理服务部门。  

西青区医疗保障局

2023年12月5日