天津市西青区人民政府李七庄街办事处

行政执法文书送达回证

送达文书名称：行政处罚决定书 文号：津西李字（2015）第01-007号          

送达时间：2015年9月17日15时15分送达方式： 直接送达            

送达地点：西青区李七庄街综合执法大队                           

送达人：刘付兴、唐云峰           受送达人：      程帅         

收件人：       程帅     收件时间：2015年9月17日               

备注：                                                           

                                            （公章） 

                                    2015年  9   月 17  日

注：1、送达文书应交于受送达人本人，如本人不在可交于其成年家属或所在单位负责人代收。

2、如系代收，收件人应在收件人栏内签名或盖章，并注明与受送达人关系。

3、受送达人或代收人拒绝接收或不签名、盖章时，送达人可邀请其单位、居委会或两个以上见证人到场，说明情况，把文书留在其处，在备注栏中记明拒绝的事由和见证人签章，即认为已经送达。

（一式两联。第一联存卷，第二联交当事人。）