天津市西青区卫生健康委员会文件

西青卫健委〔2020〕4号

天津市西青区卫生健康委关于印发2020年推进老年健康管理和对失能半失能老年人提供入户医疗护理服务工作方案的通知

各社区卫生服务中心：

为贯彻落实2020年天津市“20项民心工程”，推进社区老年健康服务，我委组织制定了《西青区2020年推进老年健康管理和对失能半失能老年人提供入户医疗护理服务工作方案》。现印发给你们，请参照执行。

2020年4月1日

   （联系人：杨思哲，联系电话：27931319）

（此件主动公开）

天津市西青区卫生健康委行政办公室          2020年4月1日印发

西青区2020年推进老年健康管理

和对失能半失能老年人提供

入户医疗护理服务工作方案

为落实市卫健委推进社区老年健康服务的工作要求，保证此项工作顺利开展，特制定本方案。

一、总体要求

（一）基本思路。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中和四中全会精神，深入落实习近平总书记对天津工作提出的“三个着力”重要要求，深刻领会实施健康天津行动，以人民健康为中心，通过完善和深化家庭医生签约服务，为老年人提供综合、连续、协同的基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理服务，使老年人获得感、幸福感、安全感显著提高。

（二）目标任务。2020年全区老年人家庭医生签约服务不低于2019年签约水平，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗、家庭病床等医疗护理服务，全年达到5589人次以上。

二、服务对象

（一）参与家庭医生签约服务的本区60岁及以上常住居民。

（二）家庭医生入户医疗护理服务对象面向家庭医生签约服务系统重点人群中标记为“失能”的60岁及以上老年人；区民政部门提供名册内的60岁及以上失能、半失能老年人；长期卧床、行动不便且有入户服务需求的60岁及以上老年人。

鼓励有能力的家庭医生团队为60岁以下失能人群提供力所能及的入户医疗护理服务。

三、服务内容

（一）老年健康体检

按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《老年人健康管理服务规范》每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。辅助检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等。

（二）慢病健康管理

按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《高血压患者健康管理服务规范》和《2型糖尿病患者健康管理规范》每年提供4次入户面对面随访，了解血压、血糖控制情况以及日常用药情况，并根据血压和血糖值进行针对性进行健康生活指导和必要的临床干预。

（三）家庭病床服务

对脑血管病导致偏瘫等慢性病患者提出建立家庭病床申请的，由患者或其家属提出建床需求，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理，并符合医保部门家庭病床条件的，由家庭医生团队按照《天津市基层医疗机构家庭病床管理办法（试行）》建立家庭病床，并提供定期查床、治疗和护理服务。

（四）特需上门服务

对诊断明确、病情稳定，且因长期卧床、行动不便到医疗机构就诊确有困难的60岁及以上老年人，可提供临时特需上门服务。由患者或其家属提出临时医疗服务需求，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理的，签订临时补充协议，由家庭医生团队按照《天津市家庭医生特需上门服务规范（试行）》和《天津市家庭医生特需上门服务项目表（试行）》为患者入户提供血、尿常规、心电图等简单的检查检验项目，以及导尿、压疮护理、慢病用药输液等医疗服务，有条件的团队可提供针灸、推拿、拔罐等中医药服务。

（五）慢病用药保障

推广使用“家医签约慢病用药管理系统”，将居民用药需求、家医建立用药计划和药库按需备药进行紧密联动衔接，有效提高慢病用药精准保障效果。对于慢病系统内管理的签约居民，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中用药要按计划予以持续足量保障。

（六）线上预约服务

居民可通过“健康天津APP”线上预约家医签约、家庭病床、用药申请，基层机构线下提供便捷、优质、高效服务，加快推动家庭医生签约服务智能化，推进基层信息化优服惠民，不断提升签约履约服务水平，增进医患互动，提升居民签约服务感受。

四、实施步骤

（一）第一季度

西青区卫生健康委制定并印发《西青区2020年推进老年健康管理和对失能半失能老年人提供入户医疗护理服务工作方案》，明确各社区卫生服务中心工作任务指标。各社区卫生服务中心制定本街镇实施方案，对60岁及以上失能、半失能人员做好信息系统标识。并组织开展老年人家庭医生签约服务，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗护理服务项目。

（二）第二、三季度

各社区卫生服务中心按进度要求落实老年人家庭医生签约服务和60岁及以上失能、半失能人员入户医疗服务工作，根据工作开展情况及居民反馈，总结工作经验，不断提高服务质量。

（三）第四季度

各社区卫生服务中心在12月10日前完成本街镇任务指标，于年底前完成工作总结。

五、保障措施

（一）加强组织领导

各社区卫生服务中心要高度重视老年人家庭医生签约服务，及60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗、家庭病床等医疗护理服务工作，按照全区统一部署，各社区卫生服务中心要按照本中心任务指标（附件1）制定具体工作实施方案并组织实施，细化签约服务操作措施，建立工作任务台账，压实责任。要主动联系街镇民政、医保、残联部门及各街镇、居（村）委会做好支持配合工作，确保工作顺利开展。

（二）提高团队服务能力

围绕天津市全科医生三年行动计划，加强家庭医生团队建设，提升基层医务人员服务能力。转变基层医疗卫生服务模式，以人民为中心，以需求为导向，为老年人特别是失能、半失能老年人提供精准健康管理服务。落实好家庭医生签约服务费政策，完善内部激励机制，充分调动医务人员工作积极性，为工作的顺利实施创造良好基础。

（三）加强监督管理

进一步完善家医签约信息化系统，在系统中明确标记60岁及以上失能、半失能人员，保障家医团队为上述人群精准提供家庭医生签约服务和入户医疗护理服务。通过信息化系统建立民心工程监测制度，各社区卫生服务中心要将民心工程任务完成情况及时记录和更新，按时上传本机构诊疗数据，确保民心工程任务数据（附件2、3）的实效性。各社区卫生服务中心将服务数量、服务质量、居民满意度等工作情况纳入团队绩效考核，考核结果要与绩效分配挂钩。

（四）开展服务宣传

充分发挥各种公共媒体作用，对推进社区老年健康服务民心工程进行科学、合理、有序宣传，引导有需求的老年人主动签约，并对家庭医生服务内容和相关政策进行充分告知和解释，树立居民科学就医理念，引导合理就医流向，提升老年人及家人对家庭医生团队的信任度和认可度。

附件1

2020年天津市老年健康服务民心工程任务量分配表

注：各社区卫生服务中心民心工程任务量按街镇老年人口比例分配（2020年全市基本公共卫生服务项目老年人健康管理任务指标另行下发）。