2020年1月15日6时7分，霍普科技（天津）股份有限公司2名工人在其公司负责运营管理的西青区生活垃圾应急临时堆放场垃圾堆放池内作业时发生中毒事故，经抢救无效死亡。直接经济损失人民币185万元整（壹佰捌拾伍万元整）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，2020年1月20日由区应急管理局牵头成立事故调查组，事故调查组由区城管委、区生态环境局、区工信局、西青规划和自然资源分局、区卫健委、区总工会、公安西青分局、区人社局、李七庄街办事处组成，调查组组长由区应急管理局局长李宏昌同志担任，邀请区纪委监委参加，参与事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.霍普科技（天津）股份有限公司

企业类型：股份有限公司，注册地：天津市西青区中北镇星光路80号天津节能大厦22层，法定代表人：孙*，注册资本：叁仟伍佰万元人民币，成立日期：2010年8月26日，营业期限：2010年8月26日至长期，统一社会信用代码：91120111559481976W，行业类别：水利、环境和公共设施管理业。经营范围：环保软件技术及产品的研发、技术咨询、技术服务。企业资质及等级：环保工程专业承包贰级；施工劳务不分等级。证书编号：D212021191。

2.光大生态环境设计研究院有限公司

经营范围：生态环境设计研究；环境、能源、电力、建筑工程的工程咨询、设计、总承包。企业资质及等级：市政行业（热力工程）专业乙级；电力行业乙级；环境工程（固体废物处理处置工程）专项乙级。证书编号：A232016291。

（二）事发项目基本概况

西青区生活垃圾一直以来是按照市级有关部门统一部署统一运往4个市级生活垃圾处理厂（中转站）处理，2018年下半年起，市管生活垃圾处理厂（中转站）陆续采取限量和关停措施，导致西青区生活垃圾无害化处置工作停滞。为解决生活垃圾处理问题，西青区政府第57次常务会议审议通过《西青区生活垃圾应急临时堆放场工作方案（送审稿）》，选定李七庄街边村工业园区地块作为西青区生活垃圾应急临时堆放场，由西青区城管委牵头负责该项目推进工作。因该项目为应急临时项目，所以未进行建设项目环境影响评价，生态环境局未对此项目进行建设项目环评审批。

2019年1月7日，西青区城管委和光大生态环境设计研究院有限公司签订《天津市西青区生活垃圾应急临时堆放场项目服务合同》，合同内容为：光大生态环境设计研究院有限公司承担西青区生活垃圾应急临时堆放场项目的技术咨询、施工图设计、设备采购、工程建设、设备调试、人员培训、移交生产、质保期服务等，合同工期为2019年1月1日至2019年7月15日，合同金额为：48260000元（肆仟捌佰贰拾陆万元整），项目整体于2019年10月经专家验收合格后投入使用。

（三）垃圾堆放池情况

西青区生活垃圾应急临时堆放场，占地总面积74685m²（112.03亩），库区面积61048m²，渗滤液调节池面积8458m²，库区填埋容积36.97万m³，现有四个填埋库区，三个渗滤液调节池，一座渗滤液处理站。

施工依据：《生活垃圾卫生填埋处理工程项目建设标准》(建标124-2009)、《生活垃圾卫生填埋技术导则》(RISN-TG014-2012)、《生活垃圾卫生填埋处理技术规范》(GB50869-2013)、《生活垃圾卫生填埋场防渗系统工程技术规范》(CJJ113-2007)、《生活垃圾填埋污染控制标准》(GB16889-2008)、《生活垃圾填埋场气体收集处理及利用工程技术规范》(CJJ133-2009)、《生活垃圾填埋场环境监测技术要求》(GB/T18782-2008)、《钠基膨润土防水毯》(JG/T193-2006)、《垃圾填埋场用高密度乙烯土工膜》(CJ/T234-2006)、《垃圾填埋场用高密度聚乙烯管材》(CJ/T371-2011)、《垃圾填埋场用非织造土工布》(CJT430-2013)、《垃圾填埋场用土工排水网》(CJT452-2014)、《碾压式土石坝设计规范》(SL274-2001)、《工程结构可靠度设计统一标准》(GB150153-2008)、《建筑抗震设计规范》(GB50011-2016)、《钢结构设计规范》(GBJ50017-2003)。

为了使垃圾填埋过程中所产生的填埋气体及时顺利的排出垃圾堆体，避免发生火灾及爆炸事故，填埋区内铺设了导气石笼及相应沼气收集管道。导气石笼为直径1.0m，钢筋笼(内围钢筋网)，内置DN200HDPE导气花管，管壁包裹200g/m²无纺土工布，其余部分填充直径为30-50mm砾石，导气石笼底部与库区场底防渗系统连接，石笼底部铺设了不小于50cm厚砾石层用于防止戳破防渗系统。导气管顶部高出填埋堆体作业面2.0m，并加盖DN200正三通作为防护罩，防止堵塞。石笼随填埋堆体升高分节安装，导气管之间以DN220HDPE套管连接石笼安装。每5米铺设有一层导气收集管，收集管间距不大于20米。收集后的沼气输送至火炬进行燃烧。

填埋区底部铺设有渗滤液收集管道，收集后的渗滤液储存于渗滤液调节池，每天从渗滤液调节池用水泵抽取渗滤液进行集中处理，处理后的渗滤液达到天津市污水排放三级标准后排放至市政管网。

库区分为一号库区、二号库区、三号库区、四号库区，事发位置为2号库区。具体尺寸如下：一号库区长为142米，宽为68米，高为5米，含有6个导气石笼；二号库区长为94米，宽为109米，高为5米，含有8个导气石笼；三号库区长为142米，宽为68米，高为5米；含有6个导气石笼；四号库区长为69米，宽为25.5米，高为5米，含有6个导气石笼。

渗滤液调节池分为一号调节池，二号调节池，三号调节池。具体尺寸如下：一号调节池长为42米，宽为42米，高为5米；二号调节池长为33米，宽为42米，高为5米；三号调节池长为84米，宽为83.5米，高为5米。

（四）运营管理及监管情况

西青区生活垃圾应急临时堆放场投入运营后，日均接收生活垃圾约800吨，为了使西青区生活垃圾应急临时堆放场运营管理工作更为高效、规范，西青区城管委以政府采购方式购买西青区生活垃圾应急临时堆放场运营服务。霍普科技（天津）股份有限公司于2019年1月30日通过竞争性磋商的方式中标西青区城管委的西青区生活垃圾应急临时堆放场运营服务项目。西青区城管委与霍普科技（天津）股份有限公司于2019年2月3日签订《西青区生活垃圾应急临时堆放场运营管理委托合同》，委托期限为2019年2月1日至2020年1月31日，委托管理费用总额为850万元人民币，合同内容主要包含：垃圾堆放场现场管理、填埋作业、渗沥液处理站运营、堆放产生异味处理等所有与垃圾进场处置的相关工作。

2019年10月10日，西青区生态环境局对西青区生活垃圾应急临时堆放场进行现场检查，检查中通过对垃圾应急临时堆放场厂界恶臭采样监测，发现3个点位恶臭浓度超标，西青区生态环境局对霍普科技（天津）股份有限公司下达了责令改正违法行为决定书（津西环改字［2019］148号），并将违法事实及相关材料移交西青区城管委。

（五）死者基本情况

1.程*香，男，67岁，黑龙江省讷河市兴旺乡人，霍普科技（天津）股份有限公司员工，负责垃圾堆放池塑料膜掀盖工作；

2.马*江，男，63岁，天津市静海区杨成庄乡人，霍普科技（天津）股份有限公司员工，负责垃圾堆放池塑料膜掀盖工作。

二、事故经过

2020年1月15日，事故发生位置为霍普科技（天津）股份有限公司负责运营管理的西青区生活垃圾应急临时堆放场垃圾堆放池内，早晨6点7分左右，霍普科技（天津）股份有限公司带班长李*才带领工人马*江、程*香、张*海、刘*贵到垃圾堆放池内掀覆盖在垃圾上的塑料膜，为接收倾倒垃圾做准备，李*才将垃圾场照明灯打开后到垃圾堆放池顶部掀苫盖塑料布，其余四人准备到垃圾堆放池底部掀苫盖塑料布，马*江、程*香二人在未佩戴防毒面具的情况下先一步下到底部，在掀开垃圾池底部苫盖塑料布后，二人突然倒地，刘*贵看到二人倒地后，向上面人员呼救的同时试图拉起马*江，没能成功，自己也感到不适，便立即同张*海一起退到垃圾池高处，此时在中控室休息的李*通和胡*伟也闻讯赶来，带班长李*才从垃圾池顶部下来后拨打120和119求救，然后指挥李*通和胡*伟佩戴防毒面罩、身系安全绳先后下到垃圾堆放池底部试图救援马*江、程*香二人，均未成功。李*才将此情况电话通知霍普科技（天津）股份有限公司现场经理闫*骏，6点20分，霍普科技（天津）股份有限公司董事长孙*接到闫*骏电话汇报事故情况后，立即将事故向西青区城管委主任沙*明汇报，西青区城管委随即将此事故向西青区应急局及西青区政府报告，6点23分左右，119和120急救车先后到达现场，消防官兵将马*江、程*香从垃圾堆放池底部救出后放在垃圾堆放池高处开阔地，120采取现场急救措施无效后判定二人死亡。霍普科技（天津）股份有限公司对本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

依据尸检报告、气体检测报告等，经调查组研判：马*江、程*香二人在垃圾堆放池底作业时吸入一氧化碳等综合性毒气是本次事故发生的直接原因。

1. 间接原因

（1）霍普科技（天津）股份有限公司

安全生产责任制制定不细致，存在遗漏（如：未包含项目经理、带班长安全职责），且不符合公司实际（如：事发项目不存在安全生产责任制中厂长、生产副厂长、部室、车间主任等职位）；生产安全事故应急救援预案编制不完善，未包含一氧化碳等有毒气体中毒救援预案，未组织相关救援预案演练；未彻底实施安全生产教育和培训；未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志；公司给员工配备的防毒面罩不能完全满足作业场所的防护要求，未按照要求定期更换防毒面罩，未彻底监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未根据垃圾应急堆放场的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，未对检查中发现的安全问题进行立即处理，未将检查及处理情况如实记录在案。

（2）西青区城市管理委员会

天津市西青区城市管理委员会作为行业主管部门，未彻底履行“管行业必须管安全”行业监管职责，对西青区生活垃圾应急临时堆放场安全生产监督管理工作不到位，日常检查不细致、不彻底，未及时发现隐患，并要求整改；作为项目委托方未与霍普科技（天津）股份有限公司签订安全生产协议，未明确双方安全生产责任；未彻底履行《西青区生活垃圾应急临时堆放场运营管理委托合同》第五条第1款第（3）项“每月通过定期和不定期检查的形式，对乙方运营管理工作质量进行监督和考评”。

（3）西青区生态环境局

未发现西青区生活垃圾应急临时堆放场项目未进行建设项目环境影响评价的情况，未要求企业按照要求进行建设项目环评评价。

（三）事故性质

经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故不存在迟报、漏报、瞒报、谎报现象。

四、处理建议

（一）天津市公安局于2020年2月14日对该起事故立案侦查

（二）对责任单位处理建议

霍普科技（天津）股份有限公司安全生产管理存在漏洞，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志。未彻底监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。未根据垃圾应急堆放场的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十二条、第四十三条，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，给予霍普科技（天津）股份有限公司行政处罚人民币49万元整(肆拾玖万元整)的罚款。

（三）对相关责任人处理的建议

1.建议免于责任追究人员（2人）

程*香、马*江，2人不遵守作业管理规定，进入垃圾堆放池作业时未按照要求佩戴防毒面具，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2. 建议追究责任人员

孙*，作为霍普科技（天津）股份有限公司董事长，未健全本单位安全生产责任制。未督促、检查本单位的安全生产工作，未实施本单位的生产安全事故应急救援预案演练。未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（五）、（六）项规定的职责，导致事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，给予孙*上年度年收入30%的行政处罚，人民币共计64899元整（陆万肆仟捌佰玖拾玖元整）。

（四）对其他单位及人员处理建议

1.责成西青区城市管理委员会向西青区政府做出深刻书面检查。

2.建议西青区城市管理委员会对西青区城市管理委员会副主任邢*全进行提醒谈话，并做出书面检查处理。

3.建议西青区城市管理委员会对西青区城市管理委员会环卫队副队长李*进行诫勉谈话处理。

4.建议西青区城市管理委员会对西青区城市管理委员会市容环卫管理所柳*良进行政务警告处分。

5.建议西青区政府对西青区生态环境局进行约谈处理。

五、事故防范措施建议

霍普科技（天津）股份有限公司

（一）切实落实企业主体责任，健全安全生产责任制

霍普科技（天津）股份有限公司要进一步落实企业主体责任，健全和完善本单位安全生产责任制，确保安全生产责任制的建立符合本单位实际，横向到边、纵向到底，建立安全生产责任制落实情况的监督考核机制，确保安全生产责任制落实到位。

（二）彻底实施安全生产教育和培训

1.霍普科技（天津）股份有限公司将本次事故向公司全体员工通报，要求公司全体员工汲取事故教训，提高安全意识。

2.总经理要组织制定并实施符合本单位实际的安全生产教育和培训计划，确保所有员工都熟悉本公司有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。并需将安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员如实记录，建档成册。

（三）做好有较大危险因素的生产经营场所作业管理工作

对于有较大危险因素的生产经营场所作业管理，必须严格遵守相关规定要求，设置明显安全警示标志，并给作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（四）做好应急救援工作

进一步制定和完善生产安全事故应急救援预案，确保事故应急救援预案全面、有针对性，符合公司实际。按照要求组织开展事故应急救援预案演练。

西青区城管委

进一步认真学习《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，切实构建“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产工作责任体系，认真践行“管行业必须管安全”的工作要求，严格落实三定方案中明确的安全生产职责，实现行业监管无盲区，实现监管对象无遗漏，推动安全监管职责具体量化、落实到具体责任人。在今后工作，对于委托管理项目应按照要求与被委托企业签订安全协议，明确双方安全生产责任，并按照合同和协议内容严格履职尽责。

西青区生态环境局

在日常监督检查巡查工作认真履行行业监管职责，对项目是否进行建设项目环境影响评价并按照要求申报情况严格审查，监督杜绝未批先建等违法违规情况。

2020年4月28日