2020年4月23日1时30分左右，天津大桥焊丝有限公司精绕车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币110.6749万元整（壹佰壹拾万零陆仟柒佰肆拾玖元整）（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，2020年4月29日由区应急管理局牵头组织成立了事故调查组，事故调查组由区总工会、区工信局、区人社局、公安西青分局、大寺镇政府组成，调查组组长由区应急管理局局长李宏昌同志担任，邀请区纪委监委参加，参与事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位情况

天津大桥焊丝有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：天津市西青区储源道17号，法定代表人：魏*和，注册资本：伍仟万元人民币，成立日期：2002年11月1日，营业期限：2002年11月01日至2022年10月31日，统一社会信用代码：91120111744005621H，行业类别：制造业。经营范围：焊丝制造、加工；场地租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）死者基本情况

欧*灵，女，汉族，42岁，河南省沈丘县人，天津大桥焊丝有限公司北厂精绕车间组长。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2020年4月23日凌晨1点30分左右，事故发生位置为西青区储源道17号天津大桥焊丝有限公司车间内北厂精绕车间，精绕车间组长欧*灵（未佩戴安全帽）在车间巡视过程中发现1号设备产品出现质量问题，就帮助1号缠绕机操作工芦*华进行重新排线生产（操作过程中未佩戴企业配发的安全帽），并让芦*华去吃饭休息，芦*华刚离开1号设备2-3秒后，听见身后有响动，转身发现欧*灵摔倒在地，部分头发缠绕在设备上，送医后，抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，芦*华在现场大声呼救，闻讯赶来的车间周围工友及车间组长张*振、值班领导宋*跃对欧*灵进行止血施救，并拨打120，并及时通知厂长，后急救车到达现场将欧*灵送至天津市医科大学第二附属医院进行抢救，经两个小时抢救无效死亡。大桥焊丝有限公司于4月23日4时20分拨打110报警，6时33分将事故上报大寺镇政府，大寺镇政府于7时31分报告区应急管理局及区政府，8时28分区应急管理局将事故上报至市应急管理局。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

欧*灵操作设备时头发缠绕在线轴的松紧螺母上，瞬间快速拉扯致使头部和机器发生碰撞是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 个人防护措施不到位。欧*灵操作旋转机械设备，未按照设备安全操作规程要求将头发盘起，并佩戴企业配发的安全帽，致使头发卷入设备，造成头部和设备碰撞。

2. 防护设施未使用。欧*灵在操作旋转机械设备时，未按照层绕机安全操作规程规定：“在设备旋转时应将绕丝盘上的防护罩放下”，导致头发卷入设备。

3. 公司安全生产责任制落实不到位。对车间应组织开展安全生产检查的安全职责未能落实，未及时有效的督促车间开展安全隐患排查，并进行整改落实。

4. 公司安全生产规章制度制定不切实际。公司制定的《天津大桥焊丝有限公司企业安全隐患排查治理制度》内容空洞，部分内容不符合公司实际，且无隐患排查频率的细化规定，可操作性执行性差。

5. 公司未全面开展安全生产教育和培训。公司无包括死者欧*灵在内的部分工人的入场三级安全教育档案。公司未对包括机器操作工芦*华在内的转岗工人开展转岗安全培训教育。

（三）事故性质

经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故存在迟报问题。

四、处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人

欧*灵，天津大桥焊丝有限公司北厂精绕车间组长，未按照公司《层绕机安全操作规程》操作，违反公司《层绕机安全操作规程》规定，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，天津市公安局西青分局建议免于追究其刑事责任。

（二）对责任单位处理建议

天津大桥焊丝有限公司未全面开展安全生产教育和培训，未对转岗工人进行转岗安全教育，部分工人无三级安全教育档案，公司因此对事故的发生负有法律责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，给予天津大桥焊丝有限公司行政处罚人民币22万元整(贰拾贰万元整)的罚款。

（三）对相关责任人处理的建议

魏*和，作为天津大桥焊丝有限公司法人、厂长，未依法组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，处以上一年年收入30%的行政处罚；在事故发生后未及时报告生产安全事故，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款，处以上一年年收入60%的行政处罚，合计处以上一年年收入90%的行政处罚，人民币共计196986元整（拾玖万陆仟玖佰捌拾陆元整）。

五、事故防范措施建议

（一）彻底实施安全生产教育和培训

1. 天津大桥焊丝有限公司将本次事故向公司全体员工通报，要求公司全体员工汲取事故教训，提高安全意识。

2. 总经理要亲自组织制定并实施符合本单位实际的安全生产教育和培训计划，对于调整岗位的员工，重新进行三级安全培训教育，确保所有员工都熟悉本公司有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。公司必需将员工安全培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况如实记录并建档备查。

（二）进一步制定和完善公司各项安全生产规章制度

重新制定《天津大桥焊丝有限公司企业安全隐患排查治理制度》，确保隐患排查治理制度符合公司实际，可量化考评，可操作，明确各方职责，检查方式方法及频率，确保安全隐患排查工作有实效。

（三）加强安全生产管理工作

公司要将制定的各项安全操作规程对员工重新交底，在确保所有员工掌握本岗位的安全生产操作规程的基础上，加强员工正确佩戴和使用劳动防护用品情况的检查，做好全厂各车间安全生产监督管理工作，杜绝违章违规作业。公司各部门及车间按照各自责任制规定进行安全巡查，发现问题及时处理，并将检查及处理情况如实记录在案。

2020年6月23日