天津市阁业物回有限公司“4·13”一般火灾事故调查报告
2025年4月13日6时23分许,位于西青区王稳庄镇小孙庄村村北的天津阁业物回有限公司出租厂房内,厂房租赁人王某良在组织人员进行垃圾打包作业时发生一起火灾事故,造成6名人员受伤,其中3名人员重伤。直接财产损失为63.458422万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《天津市安全生产条例》等法律法规,经西青区政府批准,区应急管理局牵头组织成立了天津市阁业物回有限公司“4·13”一般火灾事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由区应急局、区商务局、区消防救援支队、公安西青分局、区人社局、区总工会、王稳庄镇政府派人组成,履行事故调查组职责,开展事故调查工作,邀请西青区纪委监委、西青区人民检察院参加。调查组组长由区应急管理局局长担任。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。经事故调查组认定,天津市阁业物回有限公司“4·13”一般火灾事故是一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)相关单位概况
1.天津阁业物回有限公司(以下简称“阁业物回公司”)
阁业物回公司成立于2019年12月2日,经济类型:有限责任公司,注册资本:壹佰万元人民币,法人代表:孙某阁,统一社会信用代码:911201116974192496,详细地址:西青区王稳庄镇小孙庄村北,行业类别:批发业。经营范围包含:废旧物资回收。(国家有专项专营规定的按规定执行涉及行业许可的凭许可证或批准文件经营)。
阁业物回公司法定代表人孙某阁之子孙某雨,负责公司日常管理工作,是公司的主要负责人。
2.王某良(自然人)
自然人王某良承租阁业物回公司厂房做生产用途,双方签订了《厂房租赁协议》。王某良在该厂房内,自行投入压块机(垃圾打包机)、抱车等设备设施,组织钟军某、肖某娟、刘某兰、舒某卿、汤某群等人进行回收垃圾的存储、分拣、压缩、打包等生产作业。
(二)合同签订情况
合同名称:厂房租赁协议
出租方(甲方):天津阁业物回有限公司
承租方(乙方):王某良(自然人)
合同签订时间:2023年12月1日
合同内容:自2023年12月1日起,甲方将阁业物回公司厂房租赁给乙方作生产用途,期限为五年。
(三)事故单位安全管理情况
阁业物回公司将厂房出租给不具备相应资质的自然人王某良,用于开展生产经营活动。公司未与王某良签订安全生产管理协议,也未在租赁合同中约定双方的安全生产管理职责,对王某良生产经营活动的统一协调和管理不到位,未对其生产作业情况定期进行安全检查。
(四)事故发生经过
2025年4月13日6时许,王某良安排钟小某等人对厂内的铝罐、发胶罐、喷漆罐等回收垃圾进行分拣、压缩及打包作业。王某良驾驶抱车将上述回收垃圾运送至压块机旁,由钟小某启动压块机,钟军某、肖某娟、刘某兰、舒某卿、汤某群等人将分拣后的铝罐、发胶罐等垃圾放至压块机传送带上,传送至压块机储存仓内。6时23分许,储存仓满,钟小某将传送带关闭,压块机自动对垃圾进行压缩,此时王某良驾驶抱车将另外3包未放入压块机的回收垃圾运至厂房东侧储存。压块机将储存仓内垃圾压缩完成后,钟小某、钟军某两人走至压块机栅栏处,准备使用铁丝通过栅栏缝隙对其内部的压缩垃圾进行打包,此时压缩挤压装置栅栏附近突然发生爆燃。导致机器周围的钟小某、钟军某、肖某娟、刘某兰、舒某卿等五人被烧伤。起火后,王某良在前往厂房西南角关闭电闸的过程中被火烧伤。
(五)现场勘验情况
事故现场位于天津市西青区王稳庄镇小孙庄村北阁业物回公司厂房西南角,置于此处的分拣压块机器烧损变形严重,以机器为中心,烧损痕迹由南向北,由西向东逐渐减弱,压块设备挤压装置烧损变形严重,分拣部分仍能见设备本色,属高温烟气炙烤。厂房内西南角过火烧损明显,厂房其他位置未过火。厂房内南侧堆放的塑料堆未过火。西南角窗户变色烧损痕迹明显,重于厂房其他烟熏痕迹。经消防部门综合认定,起火部位为厂房西南角压块机设备处。
(六)人员受伤和直接经济损失情况
伤者钟小某,男,汉族,53岁,学历:小学,湖南省新宁县人,身份证号:430XXXXXXX6157。经南开大学附属医院(天津市第四医院)诊断:多处二度烧伤;头部二度烧伤;面部二度烧伤;颈部二度烧伤;上肢二度烧伤<双>;下肢二度烧伤<双>;下肢三度烧伤<双>;臀部二度烧伤;呼吸道烧伤;眼部烧伤;累及体表40%~49%的烧伤;血容量不足性休克;多处三度烧伤;
伤者钟军某,男,汉族,45岁,学历:小学,湖南省新宁县丰田乡白莲村人,身份证号:430XXXXXXX6155。经南开大学附属医院(天津市第四医院)诊断:多处三度烧伤;头部二度烧伤;面部二度烧伤;面部三度烧伤;颈部二度烧伤;躯干二度烧伤;上肢二度烧伤<双>;下肢二度烧伤<双>;呼吸道烧伤;血容量不足性休克;眼部烧伤<双>;后天性手指畸形<左手食指>;上肢三度烧伤<双>;暴露性角膜炎<双>;角膜溃疡<右>;睑外翻<双>;
伤者刘某兰,女,汉族,39岁,学历:小学,湖南省新宁县丰田乡白莲村人,身份证号:430XXXXXXX5884。经南开大学附属医院(天津市第四医院)诊断:多处二度烧伤;头部二度烧伤;面部二度烧伤;颈部二度烧伤;躯干二度烧伤;手部二度烧伤<双>;累及体表10%~19%的烧伤<热烧伤11%>;呼吸道烧伤<吸入性损伤>;眼部烧伤<ou>;眼睑烧伤<睑皮缘烧伤ou>。
钟小某、钟军某、刘某兰3人所受伤为重伤,事故直接财产损失人民币63.458422万元(不含事故罚款)。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息来源及响应情况
此起事故系举报件受理,区应急局在对举报内容进行前期调查核实的基础上,请示区政府成立事故调查组,联合调查组各成员单位开展事故调查工作。
(二)事故现场应急处置情况
2025年4月13日6时23分许,事故发生,离起火区域较近的钟小某、钟军某、肖某娟、刘某兰、舒某卿均被不同程度烧伤,几人立即向厂房东北角大门处逃离,王某良在看到上述五人中的钟军某、肖某娟身上有火仍在燃烧便与钟小某一起将他们身上的火扑灭。随后,王某良再次进入厂房西南角关闭电闸时被火烧伤。6时38分,王某良拨打119报警。待消防救援人员赶到后,由王某良女儿等人驾驶2辆车将伤者送至南开大学附属医院(天津市第四医院)救治。经消防救援人员奋力扑救,火灾于7时10分被成功扑灭。
(三)事故应急处置评估
在本次事故中,事故单位应急救援工作反应迅速,处置基本合理。
三、事故原因分析
(一)直接原因
1.排除遗留火种引发火灾的可能
根据现场勘验,现场周边堆积大量的塑料瓶和废弃餐盒,起火部位在机器设备上,烟头等外来火种不易接触到。根据当事人描述,火焰是突然出现的,不符合遗留火种火灾规律。
2.排除电器线路故障引发火灾的可能
根据现场勘验机器设备内电气线路完整,部分线皮还残留在线路上,线路未发现熔痕。压块设备电源线至电闸箱线路完整未发现电气熔痕。
3.确认压块设备挤压罐装可燃液体压力容器引发火灾
根据现场勘验和当事人笔录描述,当天挤压的全部是铝制压力容器,如发胶、防晒、化妆品、喷漆罐等,铝锭基本压制成型,可燃液体在外力挤压后气化为气体,且在压块设备附近大量聚积,浓度已到爆炸浓度极限。当压块设备停留在挤压状态后,热量聚积不散,达到了点火能量,引燃了可燃气体,发生爆燃。在压块设备附近发现多个金属罐体呈现由内至外破裂痕迹。压块设备液压杆位置烟熏痕迹明显,烧损痕迹主要在压块设备周围,呈环形分布蔓延,受可燃物分布影响,烧损程度由中心向外逐渐减轻。受伤6人中,3人受伤严重且烧伤部位集中在面部、颈部、手、背部等位置,符合可燃气体爆燃的典型规律,面部和胸部恰好处于气体浓度较高区域,火焰首先向上喷射。当事人瞬间衣服全部烧损,残留少,符合气体爆燃的典型规律,短时间释放大量热量。
(二)间接原因
1.王某良(自然人)
王某良作为不具备相应资质的自然人,不具备安全生产条件,自行投入设备、组织人员开展生产经营活动;未对作业人员开展安全生产教育培训,未保证作业人员具备必要的安全生产知识;未制定安全操作规程,盲目组织人员对发胶罐、喷漆罐等罐装可燃液体压力容器进行压缩打包作业,未采取技术措施及时消除生产安全事故隐患。
2.阁业物回公司
阁业物回公司未落实安全生产管理责任,将场地出租给了不具备相应资质的自然人从事生产经营活动;对承租方的安全生产工作统一协调、管理不到位,未定期开展安全检查,未能及时发现安全问题并督促整改。
四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议
(一)对责任单位处理建议
阁业物回公司未落实安全生产管理责任,将场地出租给了不具备相应资质的自然人从事生产经营活动,对承租方的安全生产工作统一协调、管理不到位,未定期开展安全检查,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项的规定,建议由西青区应急管理局对阁业物回公司处以罚款人民币50万元整(伍拾万元整)的行政处罚。
(二)对责任人员处理的建议
孙某雨,作为阁业物回公司主要负责人,对本单位出租厂房安全生产工作的督促、检查不到位,未及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,处以上一年年收入40%的行政处罚,由于孙某雨拒不提供其个人上一年收入证明等材料,致使其上一年年收入难以确定,依据《生产安全事故罚款处罚规定》第四条第二款第一项的规定,按照天津市上一年度城镇单位就业人员平均工资的5倍计算孙某雨上一年年收入。建议由西青区应急管理局对孙某雨处以上一年(2024年)年收入40%的行政处罚,共计人民币147314元(壹拾肆万柒仟叁佰壹拾肆元整)。
五、事故防范措施建议
(一)阁业物回公司
1.要认真吸取此次事故的教训,举一反三,严格按照《中华人民共和国安全生产法》中有关规定,加强对承租单位的资质审核,严禁将厂房出租给不具备相应资质和安全生产条件的单位或个人。
2.要严格落实承租方安全管理责任,与承租方签订安全管理协议,或在租赁合同中明确双方安全生产管理职责。加强对承租方的安全管理工作,要对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,检查要有针对性、有效果,不走形式、不走过场,结合承租单位生产实际,重点针对易发生事故环节和重大风险隐患开展检查,对检查中发现的安全问题及时督促整改。
3.要认真落实生产安全事故隐患排查治理制度,根据承租单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
(二)政府相关部门
1.王稳庄镇政府
要继续深入贯彻执行安全生产十五条措施,严格落实属地管理责任,以案为鉴,加大对辖区内企业检查力度,确保各项安全生产规章制度、操作规程落实到位,全链条压紧压实企业主体责任,坚决防范此类事故再次发生。
2.区商务局
要严格遵照安全生产十五条措施和“三管三必须”的要求,进一步落实好行业监管责任,以案为鉴,加大监管力度,有效组织开展安全监管检查工作,发现问题督促解决,坚决遏制此类事故再次发生。
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