西青张家窝天津齐邦新材料有限公司“9·22”一般机械伤害事故调查报告
2025年9月22日22时32分许,位于西青区张家窝镇丰泽道30号的天津齐邦新材料有限公司,车间内双组分纺粘无纺布生产线上一名工人在清理传送网帘时被卷入设备辊轴之间,119救援人员将其救出后,经120现场抢救无效死亡。直接经济损失人民币1490000元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《天津市安全生产条例》等法律法规,经区政府批准,区应急管理局牵头组织成立了西青张家窝天津齐邦新材料有限公司“9·22”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由区应急局、区总工会、区工信局、区人社局、公安西青分局、张家窝镇政府派人组成,履行事故调查组职责,开展事故调查工作,并邀请西青区纪委监委、西青区人民检察院参加。调查组组长由区应急管理局局长担任。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。经事故调查组认定,该起事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)事故发生单位概况
天津齐邦新材料有限公司,企业类型:有限责任公司,注册地:天津西青汽车工业区(张家窝工业区)丰泽道30号—5,法定代表人:王某稳,注册资本:500万元,成立日期:2017年1月20日,营业期限:2017年1月20日至无固定期限,统一社会信用代码:91120111MA05MQ969T,行业类别:纺织业。经营范围:特种纤维、非织造布及制品制造、加工、技术开发、技术转让;纺织品、纺织原料、皮革及制品、过滤材料、劳保用品、包装材料、建筑材料、卫生用品、电子产品、家用电器、服装、化工产品(危险品及易制毒品除外)批发兼零售;货物及技术进出口。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
天津齐邦新材料有限公司,该公司主营环境友好型双组分、多组分无纺布产品及生物降解和家庭可堆肥新材料的研发、生产和销售,年产非织造材料1500吨。员工总数25人,法定代表人、总经理王某稳负责公司全面工作,是该公司的主要负责人。下设副总经理2位,以及9个职能部门,其中总经办、财务部、采购部和仓储部由总经理直接管理,总经理办公室负责安全生产事宜,配有一名兼职的安全管理人员;生产部、设备部、质量管理部由副总经理阳方负责;技术中心、市场营销部由副总经理肖鹏远负责。企业内设有生产厂房(双组分无纺布生产线)、辅房(辅助设备)及独立厂房(五金库、消防泵房)。
(二)事故发生单位安全管理情况
1. 教育培训、安全管理机构设置,安全管理制度建立的情况
公司成立安全小组,主要负责人担任安全小组组长,安全小组负责具体的安全管理工作,安全小组人员共计10名。安全委员会每月召开会议,听取各部门安全生产工作汇报,组织各部门公司级的安全隐患排查,督促整改问题隐患,督促落实培训教育计划,定期组织安全培训、应急演练。公司建立了各岗位安全生产责任制,编制了岗位操作规程和安全操作规程,并设置相应的奖惩制度,生产部每月根据现场检查的情况进行评价考核;建立了安全风险分级管控制度及隐患排查治理制度,编制了风险分级管控清单、隐患排查治理清单;编制了年度安全培训计划,进行了全体员工的三级教育培训,在每月的安委会会议上由总经理传达上级和属地安全要求,并就每月的安全检查情况做分析研讨培训。公司每年制定全员教育培训计划,定期组织教育培训。新入厂人员的安全教育计划并实施,新人员入厂后必须经过公司、车间、班组三级安全教育培训后,方可在指导师傅的带领下进入生产现场参加一般工作。
2. 事发生产线工序相关情况
该事故发生在公司纺粘成网机传动轴包角辊位置,该设备由邵阳纺织机械有限责任公司设计生产,该生产线以PE、PET等聚合物切片为原料,两种聚合物以一定比例进行纺丝,分别经过干燥、螺杆挤出、熔融过滤、计量泵输出后,进入双组分皮芯组件进行喷丝,然后经过高速气流牵伸而形成长丝纤维网,最后经热轧加固形成双组分纺粘无纺布。其中热轧制布-卷绕工序系事故发生工序。
(1)成网机工作流程
成网机上方垂下的纤维丝定向沉积在由成网机内部主动轴驱动的网帘上,形成连续的无纺布产品,随着网帘移动无纺布经过压辊加固、冷却定型等后续处理步骤,最终在中间通道处经过前方的轧机进行热轧加固后与网帘分离,经过在线检测去往后续收卷工序卷绕成成品。网帘在成网机上循环运行,与无纺布分离后,经压辊转至成网机内部,运行至主传动包角压辊以30°翻折后经主动轴传导至机器后端再次循环至上方垂丝处,重复上述流程。
(2)成网机网帘清洁作业流程
在线清理流程
网帘由于受滴料等影响,可能会产生勾刺,挂纤网而影响布面,这时需要在线进行清理。在发现布面有异常时,热轧卷绕岗操作人员需要手持一张魔术贴,在网帘后方挂引布区域,对运转的网帘进行打磨。如网帘问题造成布面质量异常,且在线清理也不能改善时,则需要停机进行清理,停机指令由当班班长下达。
停机清理流程
不管任何原因造成的停机,热轧卷绕岗操作人员需要在停机后,对网帘进行清理。使成网机低速运转(成网机低速状态为10米/分钟),用魔术贴清洁纤维等;或等网帘低速转到固定位置时,完全停止网帘转动,用专用工具进行清洁。
(三)事故发生经过
2025年9月22日19时45分许,天津齐邦新材料有限公司生产车间内当天夜班生产班组的4名人员到场,由该生产班组的班组长刘某云组织卷绕岗工人李某春、分切岗工人邱某、王某帅等三名组员召开班前会,对当天的工作进行安排并对上一班次班组工作情况进行交接。会后,各岗位的人员前往各自岗位与上一班次的同岗位人员进行交接。20时许,各岗位人员完成交接并在记录上签字确认后开始各自的工作。
22时30分许,李某春发现布面上存在瑕疵,其携带一捆魔术贴,跨过成网机前端栏杆,进入成网机内对传动网帘及辊轴进行清理。刘某云在发现后对其进行了口头劝阻,李某春决定进行一次尝试如未见效再进行停机处理,刘某云见劝阻无效便接替李某春的岗位检查布面异常。22时32分许,生产线机器报警,刘某云立即将机器进行关停,并安排邱某、王某帅处理停机事宜。随后其发现网帘出现异常,便到李某春进入的缝隙处进行观察,发现李某春被卡在成网机主传动包角压辊与网帘接触处,事故发生。
(四)事故现场情况
天津齐邦新材料有限公司位于天津市天津西青汽车工业区(张家窝工业区)丰泽道30号—5,公司厂区占地面积4114.7平方米,其中生产车间面积约2000平方米,单层高度约4米,为砖混建筑,生产区域位于车间一层。
事发位置在生产车间双组分纺粘无纺布生产线的SBG1611L-
165型成网机前端中间通道内的主传动包角压辊与后方横梁之间,事发设备中间通道间距1m,通道两端悬挂有“机械运转中禁止通行”的警示牌,未设置物理防护措施。主传动包角压辊与后方横梁间距50cm,事发后因营救被困人员,网帘已被切断移除,压辊后方横梁被拆除。
(五)人员死亡和直接经济损失情况
死者李某春,男,28岁,学历:专科,身份证号:142229xxxxxxxx141X,山西省忻州人,天津齐邦新材料有限公司卷绕岗工人。
法医学尸体检验鉴定书(津公西技鉴字〔2025〕第00194号)鉴定意见:李某春符合身体被机器卷入致重度颅脑损伤伴创伤性休克死亡。
事故直接经济损失人民币149万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
天津齐邦新材料有限公司于2025年9月22日23时10分将事故上报至张家窝镇政府,区应急局于2025年9月22日23时36分接到120平台信息通报,立即与属地进行核查,属地上报该起事故。23时40分,区应急局将事故上报至市应急局,本次事故按规定上报,不存在迟报、漏报、瞒报、谎报现象。
(二)事故现场应急处置情况
刘某云发现李某春被卡在成网机主传动包角压辊与网帘接触处时,便立即拉急停线将设备停机并将网帘放松,同时拨打120急救电话和119救援电话并联系公司领导。在将网帘放松后李某春仍被卡住,刘某云便呼喊邱某、王某帅将网帘剪断,仍无法将李某春救出,此时观察到李某春头朝外、脚朝内、仰面朝上,胸腹部卡在主传动包角压辊与后方横梁之间,为避免对其进行二次伤害现场人员暂停施救,刘某云前往厂区门口等待引导救援人员到场。22时44分许,119救援人员抵达现场,120急救人员也随后到场,经现场研判主传动包角压辊过于沉重拆除后无法固定,便将后方横梁螺栓拆除,在救援过程中120急救人员对李某春进行了两次脉搏和心电图测试,均未显示其脉搏和心率信号。23时15分许,后方横梁拆除完毕救援人员将李某春救出,经120医护人员现场抢救确认,李某春已无生命体征,当场宣布死亡。
(三)事故应急处置评估
在本次事故中,事故单位应急救援工作反应迅速,处置基本合理。
在本次应急救援处置过程中,区委、区政府事故信息报送渠道通畅,信息流转及时;张家窝镇政府、区级相关部门响应迅速、协调有序,响应程序规范,应急指挥得当。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
李某春在成网机未停机时违规进入成网机内,使用魔术贴清理运转中的网帘及辊轴时,被网帘卷入主传动包角压辊与后方横梁间隙发生挤压造成伤害,是本次事故的直接原因。
(二)间接原因
1.违章作业。李某春安全意识淡薄,其在发现布面上存在瑕疵后违规进入成网机中间通道内缝隙处进行清理工作,违反了企业制定的《热轧卷绕岗安全注意事项》常见问题处理在线清理网帘之规定:“发现布面有异常时/每1个小时去网帘后方(卷引布)检查,如有需要进行清理,清理方法为手持一张魔术贴,在网帘后方挂引布区域,对运转的网帘进行打磨。”
2.天津齐邦新材料有限公司对从业人员的安全管理不到位,未能督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程,在发现员工有违反安全操作规程的行为时未能采取及时有效的措施予以制止。
3.天津齐邦新材料有限公司对厂内安全生产风险的管控不到位。针对具有较大风险的网帘运行区域,公司未采取有效的安全防护措施。
4.天津齐邦新材料有限公司未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,未能采取技术、管理措施及时发现并消除网帘运行区域内存在的生产安全事故隐患。
四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议
(一)司法机关处理建议
天津市公安局西青分局于2025年9月23日对该起案件受案侦查。
(二)对有关责任单位的处理建议
天津齐邦新材料有限公司未能教育和督促本单位的从业人员严格执行本单位的安全操作规程;未采取技术、管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项的规定,建议由西青区应急管理局依法对天津齐邦新材料有限公司予以行政处罚。
(三)对有关责任人员的处理建议
王某稳,作为天津齐邦新材料有限公司法定代表人、总经理,未督促、检查项目安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议由西青区应急管理局依法对王某稳予以行政处罚。
五、事故防范措施建议
(一)天津齐邦新材料有限公司
1. 要将本次事故向公司全体员工通报,开展企业内部的警示教育活动。要在事故现场设立安全警示教育牌,载明事故发生的时间、简要经过、事故原因、后果及影响、事故教训、警示事项、已采取的事故防范和整改措施等内容,并配事故现场照片,要求公司全体员工汲取事故教训,增强安全意识。
2. 要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《生产经营单位安全培训规定》等要求,加强和规范本单位的安全生产教育和培训工作,确保所有员工都熟悉本公司有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能,教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,杜绝从业人员违章作业行为。
3. 要以此次事故为契机,对同类型生产线开展专项检查,对作业活动范围进行全面风险辨识分析与评估,完善风险清单并明确对应的管控措施;在成网机生产线网帘运转区域,要采取有效的安全防护措施,要在显著位置处设置安全警示标识。
4. 要认真落实生产安全事故隐患排查治理制度,根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
(二)政府相关部门
1. 张家窝镇政府
要深刻吸取事故教训,深入贯彻执行安全生产十五条措施,强化属地管理责任落实。一是加大对辖区内企业安全监管力度,检查企业主要负责人、分管负责人、安全管理人员、现场操作人员责任落实情况,推动企业相关人员切实掌握作业风险和作业要求,确保各项安全生产规章制度、操作规程落实到位,全链条压紧压实企业主体责任。二是对监督检查发现的事故隐患和问题,要及时督促整改并上报区有关部门,强化安全生产属地管理责任落实。
2. 区工信局、区应急局
严格遵照安全生产十五条措施和“三管三必须”的要求,进一步落实好行业监管责任,以案为鉴,按照各自单位的安全生产职责,加大对辖区内工贸企业监管力度,坚决防范遏制此类事故再次发生。
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